Uma doença crônica não termina quando a prescrição é feita. Ela continua entre uma consulta e outra, enquanto o paciente usa o medicamento, apresenta novos sintomas, muda hábitos, realiza exames e, eventualmente, descompensa.
Por isso, venho sustentando uma tese: diante de uma carga de doença que é contínua por definição, a competência clínica não pode se limitar a diagnosticar e prescrever. Ela precisa incluir a capacidade de desenhar e conduzir um percurso de cuidado previsível.
Mas uma tese sem evidência é apenas opinião.
Foi por isso que escolhi comentar uma revisão sistemática publicada na BMC Family Practice, que avaliou justamente a relação entre continuidade do cuidado e desfechos de saúde em pacientes com diabetes e/ou hipertensão.
O que significa continuidade do cuidado?
Não basta dizer que um paciente está “em acompanhamento”.
Na revisão, continuidade do cuidado foi medida por instrumentos que avaliam, entre outros aspectos, quanto os atendimentos de um paciente estão concentrados em determinado profissional e o grau de dispersão das consultas entre diferentes provedores.
É uma diferença importante. Estamos falando de uma variável mensurável: o paciente permanece ou não vinculado a um profissional ao longo do tempo?
Os autores fizeram uma revisão sistemática da literatura publicada a partir de 2000. De 21.090 registros inicialmente identificados, 42 estudos preencheram os critérios de inclusão: 32 sobre diabetes, sete sobre hipertensão e três sobre as duas condições.
O resultado mais interessante aparece quando olhamos para os desfechos.
Onde a continuidade parece fazer diferença
A revisão encontrou associação entre maior continuidade e menor utilização de serviços de saúde, menor mortalidade e menor ocorrência de complicações. Entre os 42 estudos analisados:
- a mortalidade foi menor em 6 de 7 estudos;
- as complicações relacionadas à doença foram menores em 7 de 7;
- as hospitalizações foram menores em 16 de 18;
- os atendimentos de emergência foram menores em 8 de 8;
- e as despesas em saúde foram menores em 4 de 4.
Quando olhamos para marcadores clínicos isolados, o resultado é bem menos consistente.
A pressão arterial apresentou melhora em apenas 2 de 13 estudos. Nenhum dos seis estudos sobre perfil lipídico encontrou melhora significativa. Para o índice de massa corporal, nenhum dos três estudos mostrou benefício. Já a HbA1c apresentou melhora em 6 de 12 estudos.
Essa diferença é, para mim, a parte mais importante da revisão.
O efeito não aparece necessariamente no exame
É comum imaginar que, se uma estratégia de acompanhamento funciona, seu efeito deveria aparecer imediatamente em um marcador laboratorial.
A revisão sugere algo mais complexo.
A continuidade parece estar mais fortemente associada à redução de eventos, complicações, hospitalizações e mortalidade do que à melhora consistente de marcadores isolados.
Isso faz sentido do ponto de vista clínico.
A conduta farmacológica pode ser exatamente a mesma. O que muda é a probabilidade de ela ser mantida, revista no momento adequado e corrigida antes que uma alteração se transforme em descompensação.
Um vínculo longitudinal também produz algo que uma consulta episódica dificilmente consegue produzir: conhecimento acumulado sobre aquele paciente.
É esse conhecimento que permite reconhecer mudanças que, isoladamente, talvez pareçam pequenas, mas ganham significado quando observadas ao longo do tempo.
O que isso muda na prática?
Se aceitamos que continuidade é uma variável relevante do cuidado, o acompanhamento deixa de ser apenas uma sucessão de consultas.
Ele precisa ser estruturado.
Vejo pelo menos três funções clínicas nesse modelo.
Estratificação de risco. A intensidade do acompanhamento deve ser proporcional ao risco do paciente. Essa é uma decisão clínica, não administrativa.
Cuidado programado. Esperar que o paciente procure atendimento apenas quando surgir uma necessidade significa deixar a continuidade depender da iniciativa individual. Para doenças crônicas, o acompanhamento precisa ter alguma previsibilidade.
Coordenação do cuidado. O que acontece fora da consulta também importa. Exames, outros especialistas, mudanças de tratamento, eventos adversos e dificuldades de adesão fazem parte da história clínica e precisam ser incorporados à tomada de decisão.
Nesse sentido, o médico assume também uma função de gestor do cuidado crônico.
Mas precisamos interpretar a evidência com cautela
Seria um erro transformar esses resultados em uma relação causal simples.
A revisão não realizou metanálise porque havia heterogeneidade importante na definição de continuidade, nos pontos de corte utilizados e nos desfechos avaliados. Além disso, a maioria dos estudos era observacional.
Os próprios autores apontam problemas como ajuste insuficiente para fatores de confusão, viés de seleção e períodos de seguimento relativamente curtos.
Existe ainda uma possibilidade que não podemos ignorar: pacientes que conseguem manter maior continuidade podem ser justamente aqueles que já têm melhor acesso aos serviços, maior organização ou menor gravidade da doença.
Portanto, o estudo não demonstra que simplesmente aumentar a continuidade fará um paciente viver mais.
O que ele mostra é que maior continuidade está fortemente associada a melhores desfechos clínicos e menor utilização de serviços de saúde em pacientes com diabetes e/ou hipertensão.
Essa distinção importa.
O que fica
Talvez a principal conclusão não seja que precisamos maximizar algum índice de continuidade.
É mais simples — e mais difícil — do que isso.
O paciente não deveria ficar sem acompanhamento definido.
A epidemiologia das doenças metabólicas já mostrou o tamanho do problema. Agora, a evidência sobre continuidade nos ajuda a olhar para outra variável: não apenas qual tratamento prescrevemos, mas como organizamos o cuidado depois que a prescrição termina.
Uma doença crônica não se resolve em uma consulta.
E talvez uma parte importante da competência clínica esteja justamente em garantir o que acontece depois dela.
Que condição da sua prática clínica já demanda uma estrutura de acompanhamento e ainda está sendo conduzida de forma episódica?