A discussão sobre saúde mental costuma se concentrar no subdiagnóstico, a ideia de que o sofrimento psíquico não é identificado. O estudo âncora deste comentário, publicado pelos GBD 2023 Mental Disorder Collaborators na Lancet, sugere um problema mais amplo: mesmo quando o diagnóstico é feito, o tratamento adequado raramente se sustenta.
A análise do Global Burden of Disease Study 2023 estimou que apenas 9,1%das pessoas com transtorno depressivo maior no mundo receberam tratamento minimamente adequado em 2021. De 204 países e territórios avaliados, apenas sete ultrapassaram 30% de cobertura de tratamento adequado, e 90 ficaram abaixo de 5% [1].
O achado mais provocador do estudo, porém, é outro: a carga de doença, medida em DALYs ajustados por idade, não caiu nem mesmo nos países com melhor acesso a serviços.
Os autores interpretam esse resultado como sinal de que ampliar o número de profissionais e medicamentos disponíveis, isoladamente, não resolve o problema; é necessária mudança sistêmica mais ampla nas políticas de saúde mental [1]. O restante da literatura recuperada ajuda a entender por quê.
A magnitude do problema em números
O relatório mundial de saúde mental da OMS, de 2022, documentou que os governos gastam, em média, apenas 2% de seus orçamentos de saúde com saúde mental, proporção que cai para cerca de 1% nos países de baixa e média renda.
Metade da população mundial vive em países com 1 psiquiatra ou menos para cada 200 mil habitantes, especialistas em saúde mental infantojuvenil são praticamente inexistentes em muitos desses contextos e, como consequência, 71% das pessoas com psicose não recebem tratamento algum [2,3].
A revisão de Marx et al. sobre transtorno depressivo maior quantifica a disparidade entre países de alta renda e países de baixa e média renda: a lacuna de tratamento, proporção de pessoas com transtorno mental sem qualquer acesso a cuidado, fica entre 35% e 50% nos primeiros e chega a 85% nos segundos [4].
O Mental Health Atlas 2020 da OMS, edição mais recente do levantamento de recursos, estima menos de 1,4 trabalhador de saúde mental por 100 mil habitantes em países de baixa renda, contra mais de 62 por 100 mil em países de alta renda; o financiamento público segue a mesma proporção, US$ 0,37 per capita nos países de baixa renda contra US$ 52,73 nos de alta renda [5].
Onde o cuidado se rompe: a descontinuidade após o primeiro contato
Ampliar o diagnóstico e o primeiro acesso resolve apenas parte do problema. Um estudo retrospectivo de coorte em clínica de saúde comportamental nos Estados Unidos aponta que a fragmentação entre atenção primária e cuidado ambulatorial especializado é obstáculo persistente, e que apenas um terço dos pacientes recebe acompanhamento em até 30 dias após uma visita a serviço de emergência por causa psiquiátrica.
Os mesmos autores referem dado coreano segundo o qual pacientes atendidos em até 7 dias após alta de internação psiquiátrica têm risco significativamente menor de suicídio em comparação com aqueles sem contato em até 30 dias [6].
Essa janela entre a alta ou o diagnóstico e o cuidado subsequente concentra parte substancial do risco, e é nela que as intervenções mais bem testadas atuam.
Uma revisão sistemática com metanálise na JAMA Psychiatry avaliou intervenções breves de prevenção de suicídio voltadas a promover a vinculação ao cuidado contínuo, incluindo contato breve por ligações, cartas e mensagens, coordenação entre as equipes que referenciam e recebem o paciente e planejamento de segurança, e encontrou associação com redução de tentativas subsequentes e maior vinculação ao seguimento [7].
Na mesma direção, o ensaio de viabilidade alemão AMBITION testa um modelo de intervenção de transição de cuidado, com sessões estruturadas entre a alta hospitalar e a retomada do tratamento ambulatorial, incluindo lembretes de consultas, rastreio de ideação suicida e psicoeducação [8].
Já a análise do BMC Medicine sobre “missingness” (ausência, em português) em saúde argumenta que a causa relacional do abandono, a falta de confiança, continuidade e vínculo terapêutico consistente, é tão relevante quanto as barreiras estruturais de acesso, e propõe equipes dedicadas e comunicação adaptada às necessidades do paciente como estratégia de retenção [9].
Compartilhamento de tarefas: redistribuir o cuidado onde faltam especialistas
Diante da escassez global de especialistas, a redistribuição de tarefas de cuidado (task shifting) para trabalhadores não especialistas, como enfermeiros, agentes comunitários, professores e pares com experiência vivida, consolidou se como estratégia de ampliação de cobertura em países de baixa e média renda.
A Revisão Cochrane concluiu que intervenções de nível primário, com supervisão e treinamento adequados, podem entregar cuidado eficaz para transtornos mentais comuns por meio de abordagens colaborativas e escalonadas, nas quais os casos mais graves são encaminhados a níveis de maior especialização [10].
Uma metanálise recente sobre intervenções psicológicas transdiagnósticas entregues por provedores não especialistas nesses países estima que seriam necessários 1,71 milhão de trabalhadores adicionais de saúde mental ao longo de uma década para fechar a lacuna de serviços. Esta magnitude evidencia por que o compartilhamento de tarefas é considerado ferramenta central, e não apenas paliativa [11].
A viabilidade da abordagem depende de condições específicas. Um estudo qualitativo multissítio do programa PRIME, conduzido em Etiópia, Índia, Nepal, África do Sul e Uganda, identificou que o compartilhamento de tarefas é percebido como aceitável quando há aumento de recursos humanos e acesso a medicamentos, supervisão estruturada contínua e treinamento e remuneração adequados para os trabalhadores envolvidos [12].
Revisões sobre o uso de pares com experiência vivida de transtorno mental [13] e sobre modelos liderados por enfermagem na atenção primária [14] reforçam o mesmo ponto: trata se de intervenção complexa e multicomponente, não de simples substituição de mão de obra.
O arcabouço conceitual proposto na revisão de enfermagem organiza esses componentes em três blocos: suporte em serviço (treinamento e supervisão), modelo de implementação (provedor único ou equipe multidisciplinar, com entrega de psicoeducação, suportes emocionais e cognitivo comportamentais, técnicas de relaxamento, adesão ao tratamento e monitoramento) e desfechos (saúde mental, satisfação e custo do tratamento) [14].
Até professores já foram testados como provedores: um estudo piloto em Darjeeling, na Índia, avaliou a aceitabilidade de professores treinados e supervisionados entregando cuidado de saúde mental a estudantes, com boa recepção de docentes, cuidadores e alunos [15].
Síntese dos desafios no cuidado da saúde mental
A literatura converge em três pontos. Primeiro, a lacuna de tratamento em saúde mental é maior e mais persistente do que sugere qualquer medida isolada de prevalência diagnosticada; mesmo em países de alta renda, a maioria das pessoas com transtorno depressivo maior não recebe tratamento minimamente adequado.
Segundo, essa lacuna tem geografia própria: acompanha diretamente a disponibilidade de força de trabalho especializada e o financiamento público, com disparidades de dez a cem vezes entre países de alta e de baixa renda. Terceiro, e menos discutido, o ponto de maior risco não é necessariamente o primeiro contato, mas o intervalo entre esse contato e a continuidade do cuidado, janela na qual intervenções breves, coordenação de transição e compartilhamento de tarefas têm mostrado eficácia mensurável em reduzir tentativas de suicídio e melhorar a retenção em tratamento.